โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies)ความรู้เรื่องโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies) โรคพิษสุนัขบ้าในคนนิยมเรียก โรคกลัวน้ำ (Hydrophobia) ส่วนในภาษาอีสานเรียก โรคหมาว้อ โรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลางที่มีอันตรายร้ายแรงถึงชีวิต พบในสัตว์เลือดอุ่นทุกชนิด ทั้งสัตว์เลี้ยงและสัตว์ป่าและยังติดต่อมาสู่มนุษย์ พาหะนำโรคที่สำคัญที่สุดสู่มนุษย์ และสัตว์อื่นๆ คือ สุนัข รองลงมาคือแมว ในบ้านเรานั้นมีรายงานการเกิดโรคพิษสุนัขบ้า ในโคปีละประมาณ 60 ตัว ซึ่งนับว่าเป็นจำนวนน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับที่พบในยุโรปหรืออเมริกา ซึ่งมีนับล้านตัวในแต่ละปี พาหะนำเชื้อที่สำคัญในบ้านเราคือ สุนัขพบได้ประมาณร้อยละ 95 แมวร้อยละ 4 สัตว์เลี้ยงพวกโค กระบือ สุกร ม้า และสัตว์ป่าที่เลี้ยงลูกด้วยนมราวร้อยละ 1 สำหรับในแถบประเทศละตินอเมริกานั้น พบพาหะที่สำคัญคือค้างคาวดูดเลือด (Vampire bat) ซึ่งเป็นสาเหตุให้โคตายปีละนับแสนตัว สาเหตุและการติดต่อ เกิดจาก Rabies virus ซึ่งเป็น RNA virus รูปร่างคล้ายกระสุนปืน ปลายด้านหนึ่งโค้งมนและปลายอีกด้านหนึ่งตัดตรงถูกทำลายได้ง่ายด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ การติดเชื้อที่สำคัญที่สุดคือการถูกสัตว์เป็นบ้ากัด เมื่อเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าเข้าสู่ร่างกายโดยการถูกกัด ข่วน เลีย หรือน้ำลายสัตว์กระเด็นเข้าแผลรอยขีดข่วน เยื่อบุตา จมูก ปาก หรือการปลูกถ่ายกระจกตา จากผู้ที่เสียชีวิตด้วยโรคพิษสุนัขบ้า เชื้อจะยังคงอยู่บริเวณนั้นระยะหนึ่ง โดยเพิ่มจำนวนในกล้ามเนื้อ ก่อนจะเดินทางผ่านเข้าสู่เส้นประสาทส่วนปลาย ไขสันหลัง และเข้าสู่สมอง มีการแบ่งตัวในสมอง พร้อมทำลายเซลล์สมอง และปล่อยเชื้อกลับสู่ระบบขับถ่ายต่างๆ เช่น ต่อมน้ำลาย น้ำปัสสาวะ น้ำตา ตามแขนงประสาทต่างๆ ทำให้เกิดอาการ บางรายเกิดอาการช้านานเกิน 1 ปี บางรายเกิดอาการเร็วเพียง 4 วันเท่านั้น แต่โดยเฉลี่ย 3 สัปดาห์ถึง 4 เดือน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจำนวนเชื้อที่เข้าไป บาดแผลใหญ่ ลึก หรือมีหลายแผล มีโอกาสที่เชื้อจะเข้าไปได้มากตำแหน่งที่เชื้อเข้าไป ถ้าอยู่ใกล้สมองมาก เชื้อก็จะเดินทางไปถึงสมองได้เร็ว ถ้าน้ำลายถูกผิวหนังปกติ ไม่มีรอยข่วนหรือบาดแผล ไม่มีโอกาสติดโรค การติดต่อโดยการหายใจ มีโอกาสน้อยมาก ยกเว้นมีจำนวนไวรัสในอากาศเป็นจำนวน มาก เช่น ในถ้ำค้างคาวนอกจากนั้นติดต่อจากการกินได้ ถ้ามีบาดแผลภายในช่องปากและหลอดอาหาร ซึ่งจะพบกรณีสัตว์กินเนื้อสัตว์ที่ป่วยตายใหม่ๆอายุคนที่ถูกกัด เด็กและคนชราจะมีความต้านทานของโรคต่ำกว่าคนหนุ่มสาวความรุนแรงของเชื้อ เชื้อจากสัตว์ป่าอันตรายกว่าสัตว์เลี้ยง สุนัขและแมวที่ป่วยด้วยโรคพิษสุนัขบ้า สามารถแพร่เชื้อได้ก่อนแสดงอาการ เพราะ เชื้อจะออกมาในน้ำลายเป็นระยะ ๆ ประมาณ 1-7 วัน ก่อนแสดงอาการวิธีตรวจวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบ้าทางห้องปฏิบัติการ ตรวจหาแอนติเจนต่อเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้าด้วยวิธี Fluorescent Antibody Technic (FAT)ตรวจยืนยันด้วยการแยกเชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้า ในกรณีที่ผลการตรวจหาแอนติเจนด้วยวิธี FAT เป็นลบ สามารถตรวจยืนยันได้โดยวิธีการดังต่อไปนี้ 2.1 Mouse Inoculaltion Test (MIT) 2.2 Cell Isolation ตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัสพิษสุนัขบ้าโดยวิธี Polymerase Chain Reaction (PCR)ใช้เป็นวิธีพิเศษในกรณีที่ไม่สามารถสรุปผลด้วยวิธีการตรวจหาแอนติเจนและวิธีการแยก เชื้อไวรัส หรือกรณีตัวอย่างที่ไม่ใช่เนื้อสมองตรวจหาระดับนิวทรัลไลซิ่งแอนติบอดีMouse Neutralization Test (MNT) Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test (RFFIT) เอกสารอ้างอิง 1. ประเสริฐ ทองเจริญ, โรคพิษสุนัขบ้า. พิมพ์ครั้งที่ 1 โรงพิมพ์อักษรสมัย, 2523 : 15, 30 2. จันทพงษ์ วะสี, แนวทางการแก้ปัญหาการดูแลป้องกันรักษาผู้สัมผัสหรือสงสัยว่าสัมผัส โรคพิษสุนัขบ้า, เอกสารแจกในการประชุมสัมมนาวิชาการสหัสวรรษใหม่ของการสาธารณสุขและการ จัดการโรคพิษสุนัขบ้าในประเทศไทย, โรงแรมโลตัส ปางสวนแก้ว เชียงใหม่, วันที่ 12-13 กุมภาพันธ์ 2544 3. กรมควบคุมโรคติดต่อ กระทรวงสาธารณสุข, คู่มือการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า 2543 : 58 4. Laboratory techniques in Rabies, 4th edition, WHO, Geneva, 1996 วิธีการควบคุมโรค ก. มาตรการป้องกัน จดทะเบียนและออกใบอนุญาตเลี้ยงสุนัข และฉีดวัคซีนสุนัข จับและกำจัดสุนัขไม่มีเจ้าของ (อาจรวมถึงการฉีดวัคซีนแมวด้วย) และให้สุขศึกษาแก่เจ้าของสัตว์และประชาชนเกี่ยวกับ - การควบคุมสุนัขและแมว ถือเป็นเรื่องสำคัญ คือ เมื่อนำสัตว์เลี้ยงออกนอกบ้านโดยเฉพาะในที่สาธารณะที่มีผู้คนพลุกพล่าน จะต้องผูกล่ามสัตว์เลี้ยงไว้ - สัตว์เลี้ยงและสัตว์ป่าที่มีท่าทางแปลก ๆ หรือมีอาการป่วย อาจก่ออันตรายได้จึงไม่ควรจับหรืออุ้ม ในกรณีที่มีสัตว์ป่วยหรือมีสัตว์กัดคนหรือกัดสัตว์อื่นๆ ต้องแจ้งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหรือตำรวจในท้องที่ และกักขังเพื่อสังเกตอาการสัตว์นั้น - ไม่ควรนำสัตว์ป่ามาเลี้ยง เพราะอาจนำโรคนี้มาสู่คนได้ - ในสภาพสังคมที่ยังไม่เอื้ออำนวยในการดำเนินมาตรการข้างต้นอย่างเข้มงวด จำเป็นต้องให้วัคซีนแก่สุนัขทั้งหมดเป็นประจำ สุนัขและแมวที่กัดคน (แม้ว่ามีอาการปกติขณะที่กัด) ต้องกักขังไว้เพื่อสังเกตอาการ 10 วัน หรืออาจทำลายสัตว์นั้นทันที และส่งตรวจหาเชื้อทางห้องปฏิบัติการ สุนัขและแมวที่มีอาการผิดปกติควรทำลาย และส่งตรวจทันที สุนัขและแมวที่มีราคาหรือเจ้าของไม่ต้องการทำลาย ต้องระมัดระวัง ถ้าทำได้ควรกักขังและสังเกตแสดง ซึ่งปกติแล้วหากสัตว์มีเชื้อในวันที่กัด ก็มักจะเริ่มมีอาการของโรคภายใน 5 - 8 วัน เช่น มีพฤติกรรมเปลี่ยนไปจากเดิม ต่อมาจะมีอาการแบบบ้าดุร้าย หรือแบบอัมพาต และตายในที่สุด สัตว์ป่าทุกชนิดควรทำลายและส่งตรวจทันที กรณีสัตว์ในสวนสัตว์กัดคน อาจจะเป็นการเหมาะสมที่จะให้วัคซีน/ซีรั่ม แก่ผู้ถูกกัดมากกว่าที่จะทำลายสัตว์ ควรกักขังและสังเกตอาการภายใน 6-12 เดือน ถ้ามีสัตว์ตาย ควรส่งหัวสัตว์ไปยังห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจหาเชื้อ โดยใส่ในถุงพลาสติกหนา ๆ และแช่ในน้ำแข็ง (ห้ามแช่แข็ง) สุนัข แมว ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน เมื่อถูกสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้ากัด ควรทำลายทิ้งทันที หากไม่ทำลายต้องกักขังสัตว์ในกรงที่แข็งแรงนานอย่างน้อย 6 เดือน ภายใต้การดูแลของสัตวแพทย์ และต้องได้รับวัคซีนอย่างน้อย 1 เดือน ก่อนอนุญาตให้เจ้าของรับกลับ ถ้าเป็นสุนัขหรือแมวที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน ก็ให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้ำ 1 เข็มทันที พร้อมทั้งกักบริเวณหรือผูกล่ามอย่างน้อย 3 เดือน ผู้ที่เสี่ยงโรคสูง เช่น สัตวแพทย์ ผู้ทำงานเกี่ยวกับเชื้อโรคนี้ และนักท่องเที่ยวที่เดินทางไปเขตที่มีโรคชุก ควรได้รับการป้องกันโรคล่วงหน้า โดยฉีดวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงขนาด 1 มล. เข้ากล้ามเนื้อ หรือ 0.1 มล.เข้าในหนัง จำนวน 3 เข็ม ในวันที่ 0, 7 และ 28 ถ้ากำลังได้รับยา chloroquine ป้องกันโรคมาลาเรีย ควรหลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีนเข้าในหนังเพราะภูมิคุ้มกันจะถูกกด ควรฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การป้องกันหลังถูกสัตว์กัด ทำได้โดย - การักษาบาดแผลสัตว์กัดทันทีเป็นวิธีการป้องกันที่มีประสิทธิผลมากที่สุด กำจัดไวรัสที่แผลโดยการล้างและรักษาบาดแผลอย่างถูกต้องและทั่วถึงทันทีด้วยน้ำและสบู่ (ถ้าไม่มีอาจใช้ผงซักฟอก) เมื่อมาถึงสถานพยาบาล ควรได้รับการล้างแผลซ้ำ ถ้าแผลลึกต้องล้างให้ถึงก้นแผล และใส่ยาฆ่าเชื้อเช่น โพวีโดนไอโอดีน ไม่ควรเย็บแผล (เพราะรอยเย็บจะเอื้อให้เชื้อเข้าไปสู่ปลายประสาทได้ง่ายขึ้น) ถ้าจำเป็นต้องเย็บแผล ให้เย็บหลวม ๆ เพื่อเป็นช่องทางให้เชื้อที่อาจยังหลงเหลือได้มีการระบายออกไปได้ และต้องทำหลังจากฉีด Immune globulin เข้าที่แผลแล้วเท่านั้น - การให้ภูมิคุ้มกันโรคโดยฉีด Rabies immune globulin (RIG) โดยเร็วที่สุดเพื่อทำลายเชื้อที่แผล และตามด้วยการฉีดวัคซีนเพื่อกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน RIG : ให้อิมมูโนโกลบุลินผลิตจากม้า (ERIG) ขนาด 40 IU/น้ำหนักตัว 1 กก. หรือให้ชนิดผลิตจากคน (HRIG) ขนาด 20 IU/น้ำหนักตัว 1 กก. ควรพยายามฉีดเข้าที่แผลให้ได้มากที่สุด ถ้ายังเหลืออยู่จึงฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพก วัคซีน : การฉีดวัคซีน 1 มล. เข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน 5 เข็ม ในวันที่ 0,3, 7, 14 และ 30 ถือเป็นวิธีมาตรฐาน หรืออาจฉีดวัคซีนเข้าในหนัง 2 จุด ในวันที่ 0, 3, 7 และ 1 จุดในวันที่ 30 และ 90 ซึ่งได้ผลใกล้เคียงกัน แนวทางการตัดสินใจว่าจะให้การป้องกันด้วยวัคซีน/RIG ทันที หรือรอสังเกตอาการของสุนัข แมว ก่อน ควรพิจารณาปัจจัยหลายอย่างประกอบกัน ได้แก่ ประวัติการได้รับวัคซีนของสัตว์ พฤติกรรมและอาการของสัตว์ขณะที่กัด ความชุกของการเกิดโรคในพื้นที่ หากไม่มั่นใจ ควรให้การป้องกันทันที โดยเฉพาะเด็กหรือผู้ถูกกัดเป็นแผลฉกรรจ์ และสังเกตสัตว์เมื่อครบ 10 วัน ถ้าสุนัข แมว ยังมีอาการปกติอยู่ก็หยุด ไม่ต้องฉีดวัคซีนเข็มต่อไป - การแพ้วัคซีน ส่วนใหญ่มีการแพ้เฉพาะที่ เช่น ปวด บวม แดง คันบริเวณที่ฉีด บางคนอาจมีอาการแพ้ทั่วไปที่ไม่รุนแรง เช่น ไข้ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดท้อง วิงเวียน บางคนอาจมีผื่นคันตามร่างกาย หรือลมพิษ แต่พบไม่บ่อย ในสหรัฐอเมริกา มีรายงาน 2 ราย เกิดอัมพาตของระบบประสาทแบบชั่วคราว (transient neuroparalytic illness) จาก HDCV คนที่ได้รับการฉีดกระตุ้นบ่อยๆ อาจมี hypersensitivity ได้ประมาณ 6เปอร์เซ็นต์ ในวันที่ 2-21 หลังได้รับ HDCV โดยมีอาการผื่นแพ้ (pruritic rash) ลมพิษ (urticaria) ปวดข้อ ข้ออักเสบ (angioedema) คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ ปวดเมื่อยครั่นเนื้อครั่นตัว อ่อนเพลีย แต่อาการเหล่านี้ทุเลาได้จากจากการให้ antihistamines น้อยรายที่ต้องให้ corticosteroids หรือ epinephrine HRIG ไม่มีอาการแพ้รุนแรง ปัจจุบัน ERIG ที่ใช้อยู่มีความบริสุทธิ์มาก มีอัตราแพ้เพียงประมาณ 1-6 เปอร์เซ็นต์ และอาการแพ้ไม่รุนแรง - ให้การป้องกันอื่น ๆ เพราะแผลสุนัขหรือแมวกัด อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิด รวมทั้งเชื้อบาดทะยัก จึงควรพิจารณาการให้วัคซีนบาดทะยักและยาต้านจุลชีพด้วย ข. การควบคุมผู้ป่วย ผู้สัมผัส และสิ่งแวดล้อม การรายงานผู้ป่วย : โรคนี้เป็นโรคที่ต้องแจ้งความไปยังเจ้าหน้าที่สาธารณสุข การแยกผู้ป่วย : ป้องกันการสัมผัสกับน้ำมูก น้ำลาย ของผู้ป่วย การทำลายเชื้อ : น้ำลายและสิ่งที่ปนเปื้อนน้ำลายผู้ป่วยต้องนำไปฆ่าเชื้อ แม้ว่าจะยังไม่มีรายงานการติดต่อจากการดูแลคนไข้ แต่ผู้ดูแลคนไข้ควรสวมถุงมือ เสื้อคลุม และสวมผ้า ปิดปากจมูก การกักกัน : ไม่จำเป็น การให้ภูมิคุ้มกันแก่ผู้สัมผัส : ผู้สัมผัสคนไข้ ถ้ามีแผลที่ผิวหนังหรือเยื่อบุตา จมูก ปาก และสัมผัสน้ำลายผู้ป่วย ควรได้รับวัคซีนด้วย การสอบสวนผู้สัมผัสและแหล่งโรค : ค้นหาสัตว์ที่กัดและผู้ที่ถูกสัตว์กัด หรือสัตว์ที่ถูกกัด การรักษาผู้ป่วย : ให้การรักษาตามอาการภายใต้การดูแลอย่างเข็มงวด ค. มาตรการเมื่อเกิดการระบาด ประกาศเขตควบคุมการติดโรค ภายใต้กฎระเบียบข้อบังคับของท้องถิ่น และกฎหมายสาธารณสุข ฉีดวัคซีนสุนัขในพื้นที่เกิดโรค อาจจำเป็นต้องให้วัคซีนแก่สัตว์เลี้ยงอื่น ๆ ด้วย บังคับใช้มาตรการตามกฎหมายอย่างเข้มงวด เช่น การกำจัดสุนัขไม่มีเจ้าของ หรือ สุนัขไม่ได้รับวัคซีน การควบคุมจำนวนสุนัขโดยการตอน ทำหมัน และฉีดยาคุมกำเนิด ช่วยให้สามารถตัดวงจรการเกิดโรคได้อย่างมีประสิทธิผล ง. สัญญาณภัยที่ควรระวัง : อาจเกิดปัญหาเมื่อมีการนำโรคเข้าสู่พื้นที่ปลอดโรคแล้ว หรือมีการระบาดในพื้นที่ที่มีสุนัขจรจัด หรือสัตว์ป่าจำนวนมาก 1. ถ้าเป็นสัตว์เล็ก อย่างกระรอก กระต่าย แมว ส่งชันสูตรได้ทั้งตัว แต่ถ้าเป็นสัตว์ใหญ่ อย่างสุนัข สุกร วัว ต้องตัดเฉพาะส่วนหัวไปชันสูตร 2. ผู้ตัดหัวสัตว์จะต้องไม่มีบาดแผลที่มือ และต้องสวมถุงมือยางหรือถุงมือพลาสติก ที่กันน้ำได้ขณะทำการตัด 3. นำถุงพลาสติกครอบปากสุนัขก่อนลงมือตัด เป็นการป้องกันน้ำลายสัตว์กระเด็น จากนั้นใช้มีดคมๆ ตัดตรงรอยข้อต่อระหว่างศีรษะกับคอ รวบถุงพลาสติกที่ครอบปากสุนัข ไว้ และนำใส่ลงในถุงพลาสติกหนาๆ อีกชั้น รัดปากถุงให้แน่น ห่อด้วยกระดาษหนังสือพิมพ์ หนาๆ ใส่ถุงพลาสติกหนา รวบปากถุงรัดให้แน่น (ห้ามแช่หัวสัตว์ในฟอร์มาลิน จะทำให้ เนื้อสมองแข็ง แยกเชื้อไม่ได้ ผลการตรวจไม่ดี) 4. นำถุงนี้ใส่ลงในถังพลาสติก โฟม หรือโลหะ อย่างใดอย่างหนึ่งที่มีน้ำแข็งรองอยู่ ก้นถัง ประมาณ 1/4 แล้วเทน้ำแข็งกลบทับอีกครั้ง เพื่อรักษาตัวอย่างไม่ให้เน่า (ห้ามใส่เกลือ หรือแช่แข็ง จะทำให้ใช้เวลาในการตรวจนานขึ้น และผลตรวจอาจไม่ดีเท่าที่ควร) 5. นำส่งห้องชันสูตรโรคโดยเร็วที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง 6. กรอกข้อมูลในแบบส่งตัวอย่างตรวจอย่างละเอียด เกี่ยวกับชนิดสัตว์ สี อายุ การฉีด วัคซีน การกัดคนหรือสัตว์อื่น รวมทั้งชื่อที่อยู่ ของผู้ต้องการผลชันสูตรหรือเจ้าของติดไว้ด้วย ป้องกันการสลับตัวอย่าง และเจ้าหน้าที่สามารถติดต่อได้รวดเร็ว ส่วนซาก ถุงมือยางหรือถุงพลาสติก ควรเผาหรือฝังให้ลึกอย่างน้อย 50 ซม. ป้องกัน สัตว์อื่นคุ้ยเขี่ย มีดหรืออุปกรณ์อื่นให้ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ แล้วผึ่งแดดให้แห้ง หรือต้มในน้ำเดือดนาน 10 นาที กรุงเทพฯ 1. ศูนย์โรคพิษสุนัขบ้า กรมปศุสัตว์ (บริการ 24 ชั่วโมง) โทร. 251-7022 2. สถานเสาวภา สภากาชาดไทย (บริการ 24 ชั่วโมง) โทร. 252-0161-4 3. คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล (ภาควิชาจุลชีววิทยา) โทร. 411-3111, 411-0263 ภาคกลาง 1. สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ นนทบุรี โทร. 589-9850-8 2. ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ ชลบุรี โทร. (038) 286478, 287111 3. โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี โทร. (039) 324975-84 ต่อ 282 4. ศูนย์วิจัยและชันสูตรโรคสัตว์ ชลบุรี โทร. (038) 742116-20 5. สำนักงานปศุสัตว์เขต 1 พระนครศรีอยุธยา โทร. (035) 242339 6. สำนักงานปศุสัตว์เขต 2 ฉะเชิงเทรา โทร. (038) 511997 7. สำนักงานปศุสัตว์เขต 7 นครปฐม โทร. (034) 250982 8. สำนักงานปศุสัตว์จังหวัดชัยนาท โทร. (056) 411381 ภาคเหนือ 1. คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โทร. (053) 945134 2. ศูนย์วิยาศาสตร์การแพทย์ เชียงใหม่ โทร. (053) 211338 3. ศูนย์วิยาศาสตร์การแพทย์ เชียงราย โทร. (053) 793148-50 4. สำนักงานปศุสัตว์เขต 5 เชียงใหม่ โทร. (053) 892453 5. ศูนย์วิจัยและชันสูตรโรคสัตว์ ลำปาง โทร. (054) 226978 6. สำนักงานปศุสัตว์เขต 6 พิษณุโลก โทร. (055) 258854 7. สำนักงานปศุสัตว์ จังหวัดกำแพงเพชร โทร. (055) 711450 8. สำนักงานปศุสัตว์ จังหวัดเพชรบูรณ์ โทร. (056) 721631แหล่งอ้างอิงกระทรวงสาธารณสุข กรมควบคุมโรคติดต่อ. โรคพิษสุนัขบ้าและกฎหมายที่เกี่ยวข้อง.(กรุงเทพฯ): กระทรวงสาธารณสุข. (จุลสาร)
